Stomia czasowa

Stomia jest operacyjnie wyłonionym ujściem jelita na powłokach brzusznych. Jest ona klasyfikowana ze względów na różne kryteria podziału. Jednym z tych kryteriów jest czas, stąd wyróżnia się stomię czasową, którą wyłania się tylko na pewien czas, oraz stomię definitywną, ostateczną, którą pacjent posiada do końca życia.

Kiedy wyłania się stomię czasową?

Stomia czasowa jest wyłaniana jedynie w przypadku, gdy istnieją możliwości techniczne odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po operacji jej wyłonienia.

Czasową stomię wyłania się podczas zabiegu zarówno, jako kolostomię jedno lub dwulufową na jelicie grubym, oraz ileostomię jedno lub dwulufową na jelicie cienkim.

Na jak długo wyłaniana jest stomia czasowa?

Czas jaki potrzebny jest do cofnięcia stomii jest różny i każdorazowo zależy od przypadku i stanu pacjenta. Większość wyłanianych stomii czasowych w zabiegu operacyjnym nie jest odtwarzana przed upływem trzech miesięcy. Do jednego roku może ten okres zostać wydłużony u pacjentów, którzy są w złym stanie ogólnym, wyniszczonych, niedożywionych oraz w podeszłym wieku.

Wskazania do wyłonienia kolostomii czasowej:

• ciężkie, nieswoiste zapalenie jelita cienkiego
• niedrożność jelita, jego przedziurawienie lub niedokrwienie
• nieszczelność zespolenia jelita
• niepewne zespolenie okrężniczo-odbytnicze po niskiej przedniej resekcji odbytnicy
• ciężkie zakażenia wewnątrz jamy brzusznej
• stan po resekcji jelita, jego części - okrężnicy sposobem Hartmanna z powodu ostrych powikłań Wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG)
• stan po proktokolektomii odtwórczej z powodu przewlekłego WZJG

Leczenie WZJG i niektórych przypadków choroby Leśniowskiego-Crohna, która ograniczona jest do jelita grubego lub leczeniu polipowatości rodzinnej, obecnie przeprowadza się proktolektomię odtwórczą. Operację wykonuje się od jednego do trzech etapów, podczas których z jelita krętego tworzy się zbiornik wewnętrzny. ten następnie wszywany jest do kanału odbytu. Ileostomia pętlowa w tym przypadku jest wytwarzana w celu stworzenia, jak najbezpieczniejszych warunków do wygojenia zbiornika.

Do najczęstszych przyczyn wyłonienia stomii w Polsce należy rak jelita grubego, a możliwości leczenia operacyjnego są zależne od stopnia zaawansowania nowotworu oraz jego umiejscowienia i innych czynników, które wpływają na ogólny stan pacjenta. Stałe lub czasowe wyłonienie stomii zależy od specyfiki zabiegów stosowanych w leczeniu raka jelita grubego.

Stomia czasowa dwulufowa

Stomia pętlowa tzw. dwulufowa wyróżnia się tym, że ma dwa ujścia. Przez jedno z nich, stolec wydostaje się na zewnątrz, drugi otwór prowadzi do obwodowej części jelita, które z kolei połączone jest z odbytem. Niewielka część treści kałowej wydalana jest naturalną drogą, większość treści jest wydalana do worka stomijnego.

Stomię pętlową cechuje owalny kształt ze względu na opisane wyżej dwa ujścia. Jest to bardzo ważne podczas dopasowania wielkości otworu w płytce stomijnej. Podciekanie i odklejanie płytki jest spowodowane przez wyciekanie śluzu przez nieczynną obwodową pętlę stomii. Pasta uszczelniająco-gojąca, zastosowana w takim przypadku, uszczelnia przestrzeń między skórą pacjenta a samą stomią.

Zaleganie treści jelitowej na odcinku przewodu pokarmowego poniżej przetoki, pojawia się u wielu pacjentów z wyłonioną stomią pętlową. Pacjenci ze stomią czasową końcową mogą odczuwać, jako parcie na stolec, gromadzącej się w odbytnicy treści w w postaci złuszczonego nabłonka jelitowego i śluzu. W takiej sytuacji zaleca się zastosowanie czopka glicerynowego lub niewielkiej wlewki doodbytniczej z gotowych preparatów przeczyszczających, które są łatwo dostępne w aptekach.

Operacja zamknięcia stomii czasowej

Ważnym aspektem pomagającym uniknąć powikłań przed operacją zamknięcia stomii jest wykonanie oceny ogólnego stanu pacjenta i oceny drożności jelita, szczególnie na odcinku dystalnym względem stomii. Ocena taka przeprowadzana jest poprzez podanie środka kontrastującego do pętli dystalnej od strony kolostomii pętlowej lub ileostomii.
Wyłoniona w trakcie operacji Hartmanna kolostomia jednolufowa pozwala na łatwiejszą ocenę stanu zamkniętej pętli jelita. Odcinek jelita można zbadać z pomocą badania endoskopowego. Aby zespolenie nie uległo zwężeniu, już po wykonaniu kolektomii i wytworzeniu zbiornika jelitowego typu "J" płucze się zbiornik Metronidazolem oraz mechanicznie palcem poszerza zespolenie. Te procedury wykonywane są przed zamknięciem ileostomii pętlowej.

Przed zabiegiem zamknięcia poprzez wlew kontrastowy do pętli odprowadzającej, sprawdza się szczelność wykonanego zespolenia. Jeśli pojawiają się jakiekolwiek wątpliwości, co do zdolności pacjenta do utrzymania stolca po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego wykonuje się manometrię anorektalną. Jest to badanie, które pozwala obiektywnie ocenić funkcje zwieraczy odbytu. Co ważne, większość operacji podczas, których zamykana jest stomia, nie należy do trudnych i nie są obciążone dużym ryzykiem. Niemniej mogą pojawić się powikłania po zabiegu operacyjnym likwidacji stomii, a do najczęstszych należą:

• zakażenie rany operacyjnej,
• nieszczelność zespolenia,
• niedrożność jelita,
• przetoki jelitowe,
• krwawienie z miejsca zespolenia,
• przepuklina w miejscu zamknięcia stomii.

Kiedy stomia czasowa zamienia się w definitywną

W niektórych przypadkach po wyłonieniu stomii czasowej, może okazać się, że zostanie ona stomią definitywną. Przeszkodą do likwidacji stomii czasowej może być zły stan ogólny chorego, który nie pozwala na przeprowadzenie zabiegu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Dzieje się tak również wtedy, gdy nie udaje się zlikwidować powodu, z którego stomia czasowa była założona np. przy stomii obarczającej w przetokach odbytniczo-pochwowych.

Czasem chirurg może odradzać pacjentowi poddanie się operacji, kiedy ryzyko z nią związane jest bardzo wysokie. Zdarza się, że taką decyzję podejmuje sam pacjent, który bardzo dobrze adaptuje się do wyłonionej przetoki, przez co czuje się z nią bardziej komfortowo i bezpiecznie, chcąc pozostać ze stomią do końca życia.

1. Banasiewicz T., Krokowicz P., Szczepkowski M.,: Stomia. Prawidłowe postępowanie chirurgiczne i pielęgnacja. Termedia Poznań 2014 ( wybrane rozdziały)
2. Hermann J., Banasiewicz.,: Chirurgia po Dyplomie. Wytwarzanie i zamykanie stomii, luty 2017
3. Janczak D., Chirurgia po Dyplomie. Stomia, kwiecień 2018
4. Bączyk G., Głowacka A., Kozłowska K., Niewiadomska E., Ocena stopnia samodzielności chorych z przetoką jelitową, Pielęgniarstwo Polskie, nr 3(61), 9/2016