Verbandmittelregress: Schutz durch Dokumentation

Autor: Prof. Dr. Volker Großkopf

Das zentrale Grundprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung ist das in § 12 SGB V verankerte Wirtschaftlichkeitsgebot. Es geht dabei um die Frage, ob die erbrachten oder verordneten Leistungen wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig (sog. WANZ-Prinzip) sind. Die Folgen unwirtschaftlichen Verhaltens können durch das Mittel des Regresses kompensiert werden.

Insbesondere im Bereich der Verbandmittelverordnung für chronische und schwer heilende Wunden häufen sich die Regresse gegenüber den Verordnern; hierbei trägt der Arzt das Risiko mit eigenen Mitteln die Kosten seiner überschießenden Verordnungen zu zahlen. Diese Furcht kann dazu beitragen, dass vor der Verordnung von therapeutisch notwendigen Verbandmitteln zurückgeschreckt wird. Bei richtigem Verhalten ist diese Angst allerdings unbegründet. 

Arbeitsumfeld “Wundversorgung”

Im Bereich der Versorgung von chronischen Wunden wird nicht jeder Handgriff vom Arzt selbst erbracht, sondern regelmäßig zur Durchführung auf nichtärztliches Personal delegiert. An dieser Stelle ist allerdings ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Therapie- und Diagnosehoheit bezüglich der Behandlung von chronischen und schwer heilenden Wunden ausschließlich beim Arzt liegt.

Dementsprechend haben die nichtärztlichen Beteiligten am Behandlungsgeschehen grundsätzlich dessen Anordnungen zu befolgen. Dies bedeutet, dass die Pflegefachkräfte in den ambulanten und stationären Pflegeeinheiten sowie die Leistungserbringer in den spezialisierten Pflegediensten und Wundzentren an die ärztlichen Verordnungen gebunden sind.

Verordnung und Regress

Aus dem Vorgesagten ergibt sich, dass der verordnende Arzt die alleinige Verantwortung bezüglich der Richtigkeit sowie der Wirtschaftlichkeit der angewiesenen Verordnungsprodukte trägt. Anders als bei der Auswahl an Arzneimitteln existieren bei der Verordnung von Verbandmitteln keine Orientierungshilfen, die dem Arzt entsprechende Hinweise zur Qualität und Wirtschaftlichkeit der Wundversorgungsprodukte geben. Darüber hinaus fehlt im Bereich der Behandlung chronischer Wunden eine klare und eindeutige evidenzbasierte Studienlage.

Folglich ist es zwingend anzuraten – insbesondere, wenn der Verordner nicht das scheinbar günstigste Verbandmittel einsetzt – die Aspekte des Wirtschaftlichkeitsgebotes in seine Dokumentation einzubeziehen. Bezogen auf die konkrete Versorgungssituation sollte die Verschriftlichung der Versorgungsleistungen neben den Gesichtspunkten der Therapie-, Qualitäts- und Beweissicherung immer auch Informationen über die Wirtschaftlichkeit der verordneten Leistung enthalten. Ausgerichtet an den vier Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes gemäß § 12 SGB V (wirtschaftlich, ausreichend, notwendig, zweckmäßig) sollte unter gesundheitsökonomischen Kriterien dargelegt werden, dass das verordnete Verbandmaterial hinreichende Chancen bietet, den medizinischen Zweck zu erfüllen.

Vor dem Hintergrund der ärztlichen Therapiehoheit ist hier insbesondere der medizinische Nutzen des gewählten Produktes zur Erreichung des Behandlungserfolges zu dokumentieren. So können zum Beispiel die Verordnungen für “Superabsorber” über die Menge, bzw. Beschaffenheit des Wundexsudats und die damit einhergehenden Einschränkungen der Lebensqualität des Patienten begründet werden; dasselbe gilt für antimikrobielle Verbandmittel über die Keimlast und Infektionsanzeichen der Wunde.

Diese Ausführungen, dass die eingesetzten und verordneten Produkte zur Kompensation der gesundheitlichen Beeinträchtigungen notwendig und zweckmäßig sind, sind zur Abwendung eines Regressanspruches zwingend erforderlich. Nur so hat der Arzt die Möglichkeit im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung gem. § 106 SGB V und einem gegebenenfalls darauf aufbauenden Regressverfahrens dem Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit rechtserheblich entgegenzutreten.

Fazit

In allen Verfahrensvarianten ist die Belastbarkeit der Dokumentation von entscheidender Bedeutung. Das Verordnungsverhalten muss dem Wirtschaftlichkeitsgebot standhalten, das heißt unter dem Einbezug von medizinischen Standards und Leitlinien sollte die Auswahl des verordneten Produktes begründet werden. Etwaige Praxisbesonderheiten, wie zum Beispiel ein erhöhter Anteil an geriatrischen Patienten mit chronifizierten Wundverläufen, sollten zum Ende des Verordnungsquartals durch die namentliche Benennung des Patienten dessen Krankenkassenzugehörigkeit und Verordnungen dezidiert festgehalten und abgelegt werden.

Mit dem Blick auf die aktuellen Diskussionen rund um die Wirksamkeitsbewertung von Verbandmitteln im Sinne der Arzneimittel-Richtlinie (Anlage Va, Teil 3) sollte alsbald eine Lösung gefunden werden, damit den Versorgern die notwendige Sicherheit für die Wundversorgung mit hochwertigen und ökonomischen Verbandmitteln gegeben wird.

Über den Autor:

Prof. Dr. Volker Großkopf ist Rechtsanwalt. Er lehrt Rechtswissenschaft an der Katholischen Hochschule (KatHo) in Köln und ist Herausgeber der Fachzeitschrift „Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen“ (RDG). Als Kongresspräsident führt er auf dem Interdisziplinären WundCongress (IWC) seit vielen Jahren Persönlichkeiten aus Medizin, Pflege und Recht zueinander. 

Quellen:

Hänlein, Andreas; Schuler, Rolf: Sozialgesetzbuch V – Gesetzliche Krankenversicherung - Lehr- und Praxiskommentar, 6. Auflage Nomos Baden-Baden 2022 

Schapp; Friedrich; Wigge, Peter: Handbuch des Vertragsarztrechts – Das gesamte Kassenarztrecht, 3. Auflage C.H. Beck München 2017

Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung – AM-RL in der Fassung vom 26. April 2024 (BAnz AT 25.04.2024 B3).

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