Non-Adhärenz - ein vielschichtiges Problem in der Wundversorgung

Die Begriffe Compliance und Adhärenz werden häufig synonym gebraucht. Allerdings bietet der Begriff Adhärenz ein umfassenderes Bild von den vielen Faktoren, die das Verhalten des Patienten, bezogen auf die Therapietreue beeinflussen können. Die Adhärenz verfolgt das Ziel, der gemeinsamen Verantwortung zur Einhaltung der Therapieplänen. Damit wird der angestrebte Therapieerfolg zu einem gemeinsamen Ziel, an dem alle beteiligten Personen möglichst gleichberechtigt zusammenarbeiten.

Autor: Björn Jäger

• Examinierter Krankenpfleger
• Pflegetherapeut Wunde ICW
• Freiberuflicher Dozent und Berater für Wundmanagement
• Leitung der Geschäftsstelle der ICW e.V. im Bereich Koordination und Außendarstellung

Non-Adhärenz ist ein weltweites Problem im Gesundheitswesen, das ernste gesundheitliche Folgen für den Betroffenen nach sich ziehen kann, aber auch immense Kosten für die Gesundheitssysteme verursacht. Nur durchschnittlich 50 % der Patienten mit chronischen Erkrankungen verhalten sich adhärent.^[1] Der Anteil adhärenter Patienten in Entwicklungsländern ist noch niedriger. Angesichts dieser Daten und der steigenden Prävalenz chronischer Erkrankungen in den nächsten Jahrzehnten, sind Maßnahmen zur Verbesserung der Adhärenz unerlässlich, um die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern und die Kosten für die Gesundheitssysteme nicht weiter explodieren zu lassen.^[2]

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 2003 fünf Dimensionen beschrieben, welche die Adhärenz beeinflussen können. Eine davon bezieht sich auf das Gesundheitssystem an sich. Hier wird beschrieben, dass fehlendes Wissen und Erfahrung der Behandler im Umgang mit chronischen Krankheiten, überarbeitete Behandler, kurze Sprechzeiten, oder die fehlenden Möglichkeiten, Patienten gezielt zu informieren und kontinuierlich zu betreuen, einen negativen Einfluss auf die Therapieziele haben kann.

Einschränkungen der Adhärenz ist somit keinesfalls ein Problem das ausschließlich den Patienten betrifft. Auch Teile des medizinischen Teams können von Non-Adhärenz betroffen sein. Die Behandlung von Menschen mit chronischen Erkrankungen setzt eine hohe fachliche Kompetenz voraus, die kürzlich durch die Ausführungen des GKV-Spitzenverbandes zur den spezialisierten Leistungserbringern zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden untermauert worden sind. In den bisherigen Ausbildungscurricula der Ärzte und Pflegekräfte hat die Versorgung von chronischen Wunden nur rudimentär Einzug gehalten. Daher ist es kaum verwunderlich, dass gemeinsam gefasste Therapien nicht zum Erfolg führen, auch wenn alle Beteiligten sich daran halten, wenn das nötige Wissen nicht aktuell und fachgerecht ist. Hier kommt noch die Delegation zwischen Arzt und Pflegekraft als eine weitere Komponente ins Spiel. In einem therapeutischen Team sollte der interne Diskurs zu einer Therapie, fachgruppenunabhänig erfolgen und alle Meinungen gleichberechtigt gelten. Nicht selten kommt es allerdings zu einer Meinungsvorgabe einer Fachgruppe, die das Vorgehen in der Therapie bestimmen möchte, obwohl die fachliche Kompetenz bei anderen Fachgruppen höher liegt.

Ebenso wäre es denkbar, dass die vereinbarten Ziele durch vorhandene Rahmenbedingung nur schwer oder nicht zu realisieren sind. Hier wäre zum einen der immense Kostendruck und zum anderen der allgegenwärtige Personalmangel anzuführen, welche die Adhärenz des medizinischen Teams herabsetzen könnte.

Beispiel für eine gesundheitssystembezogene Minderung der Adhärenz:
Patient mit einer lokalen Wundinfektion (Pseudomonas aeruginosa) und starker Exsudation, die mittels Débridement, lokaler Antiseptik und antimikrobiellen Wundauflagen behandelt wurden. Die erfolgreiche lokale Behandlung wurde durch einen Arztwechsel abgeändert und durch eine falsche Lokaltherapie (hier Hydrokolloid) ersetzt. Begründet wurde der Therapiewechsel mit den Worten: "Wir hatten früher auch damit Erfolg und ich ordne es so an!" Die Intervention der Pflege hatte keinen Erfolg. Die Versorgung erfolgte durch den Arzt selbst.

© Björn Jäger

Anmerkung:
Durch einen erneuten Arztwechsel des Betroffenen wurde die ursprüngliche Therapieempfehlung wieder aufgenommen, und die Wundverhältnisse haben sich gebessert.

Dieses Fallbeispiel zeigt, dass den Betroffenen an der nicht eingehaltenen, ursprünglichen Therapie keine Schuld trifft, hier waren es Unwissen und mangelnde Teamfähigkeit des medizinischen Teams die zur Adhärenzminderung geführt haben. Der Betroffene war in diesem Setting eher ein Unbeteiligter, da er keine große Mitsprache bei der Therapiewahl hatte. Natürlich konnte sich der Betroffene gegen diese Art der Versorgung entscheiden, befand sich aber in einem Abhängigkeitsverhältnis zum Behandler.

Ein zentraler Ansatzpunkt für eine Verbesserung dieser Art der Adhärenzminderung ist eine fachliche Fort- oder Weiterbildung auf dem jeweiligen Wissensgebiet für die Mitglieder des medizinischen Teams. Hier gilt die Maxime: „Wir sind solange der Meinung, das Richtige zu machen, bis uns jemand was Anderes lehrt!“

Fazit
Adhärenz ist nicht nur auf den Betroffenen zu beziehen, sondern auf das gesamte therapeutische Team. Wichtig ist ein aktuelles, fachspezifisches Wissen, das auf die Bedürfnisse des Patienten im Einklang mit den Möglichkeiten des Gesundheitssystems gebracht werden. Die zukünftige Implementierung des fachspezifischen Wissens um die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden in die Basis-Curricula der Pflegefachpersonen und der damit verbundenen Übertragung der Heilkunde im Bereich Wundversorgung könnte ein erster Ansatz sein, dass Gesundheitssystem zu entlasten und den Betroffenen gezielter zu unterstützen. Die gemeinsame Verantwortung und Planung der jeweiligen Therapie, verbleibt dennoch bei allen Beteiligten.

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Literatur:
[1] WHO: Adherence to long-term therapies: evidence for action
[2] Haynes RB. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue